Vorteile der Kostenerstattung in der GKV

Vorteile der Kostenerstattung in der GKV

Da Ärzte bei gesetzlichen Patienten dazu gezwungen werden, ausschließlich „wirtschaftliche, ausreichende, notwendige und zweckmäßige“ Leistungen zu veranlassen, kehren einige der GKV komplett den Rücken und wechseln in die PKV. Dabei lassen sich durch eine extra ambulante Zusatzversicherung die Leistungen beliebig anpassen. Seit 2004 kann die ambulante Zusatzversicherung sogar mit dem Kostenerstattungsprinzip kombiniert werden.

Mithilfe einer solchen „Luxusversicherung“ kann der Arzt oder Facharzt wirklich alles zur Heilung bzw. Linderung unternehmen und veranlassen. Immerhin ist er bei einem solchen Privatkassenpatienten (Kostenerstattungsprinzip und ambulante Zusatzversicherung) von keiner Kürzungs- oder Regressionsgefahr bedroht.

Aber wie funktioniert dieses Verfahren genau? Eine ambulante Zusatzversicherung lässt sich ja auch so relativ einfach abschließen, wodurch Zuzahlungen für Sehhilfen, Medikamente und Verbandsmittel kostengünstig ausgeglichen werden können. In den meisten ambulanten Zusatzversicherungen sind sogar Leistungen für Heilpraktiker bzw. alternative Heilmethoden vorgesehen. Jedoch wäre eine solche ambulante Zusatzversicherung immer noch zu schmal, wenn es um die Diskussion Privatpatient im ambulanten Bereich geht!

Falls jemand wirklich vollwertiger Privatpatient auch bei seinem Haus- bzw. Facharzt werden möchte (damit der Mediziner nach der privatärztlichen und damit deutlich höheren Gebührenordnung abrechnen kann), muss er auf das Kostenerstattungsprinzip umstellen. Hier erhält er dann von seinem Arzt eine Rechnung die ihm die GKV zumindest teilweise (jedenfalls in Höhe der gesetzlichen Erstattungen, meist abzüglich einer Verwaltungskostenpauschale in Höhe von 5 bis 10 %) erstattet. Mit einer leistungsstarken ambulanten Zusatzversicherung lassen sich dann auch noch die dadurch entstehenden Restkosten erstatten.

Welche Vorteile bietet das andere Abrechnungsverfahren? Nachdem eine ambulante Zusatzversicherung (zumindest eine die die größten Restkosten deckt) meist extrem teuer ist, stellen sich viele die Frage weshalb unbedingt vollwertiger Privatpatient werden. Das generelle Argument, dass die Abrechnung als gesetzlicher Privatpatient z.B. Abrechnungsbetrug vorbeugen würde (immerhin kann der Patient dann selbst überprüfen, ob in Rechnung gestellte Maßnahmen auch tatsächlich erfolgt sind), ist für die wenigsten ausschlaggebend einen Wechsel zu veranlassen.

Viel eher ist es hier das Argument vom erweiterten Mitspracherecht, das solche Patienten genießen. Immerhin setzt die privatärztliche Abrechnung ein Gespräch zwischen Arzt und Patienten voraus, in dem die Notwendigkeit und die anfallenden Kosten für eine mögliche Behandlung geklärt werden (mit schriftlicher Begründung kann ein Haus- oder Facharzt bis zum 3,5 fachen Satz der privaten Gebührenordnung abrechnen). Im Sachleistungsprinzip bleibt hierfür kaum Zeit, da Mediziner durch die GKV ohnehin nur eine Kopfpauschale von 20 und 30 EUR pro Patient erhalten. Darüber hinaus bleiben Kassenpatienten viele Behandlungsmethoden aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebots gleich im Vornherein versperrt.

Wen an dieser Stelle trotz allem die hohen Beitragskosten durch die ambulante Zusatzversicherung abschrecken, der kann aber evtl. auch noch einen Wechsel in die private Krankenversicherung in Betracht ziehen. Arbeitnehmer die über der Versicherungspflichtgrenze verdienen, sowie Selbstständigen generell, steht auch diese Alternative noch offen.